一、問題的提出以及Freud時代的理解：
自戀（narcissism）一詞泛見于文學(xué)作品中，直譯成漢語是水仙花，這來自于一個凄美的古西臘神話：美少年那西斯在水中看到了自己的倒影，便愛上了自己，每天茶飯不思，憔悴而死，變成了一朵花，后人稱之為水仙花。精神病學(xué)家、臨床心理學(xué)家借用這個詞，用以描繪一個人愛上自己的現(xiàn)象。
自戀初次由文學(xué)概念而引申入臨床描述，功勞分別歸于精神病學(xué)家、性學(xué)家靄理士和納克，他們分別于1898年和1899年在各自的論文里描述過自戀的病理現(xiàn)象，描述了個體像對待性對象一樣對待自己的一種態(tài)度。自戀者自我欣賞、自我撫摸、自我玩弄，直至獲得有用的滿足。[1]
隨后，在1914年，精神病學(xué)大師和精神分析學(xué)始祖Freud初次較系統(tǒng)地論述了自戀的問題。在他有名的論文“論自戀”中對自戀的起源、本質(zhì)、表現(xiàn)形式及其在人的發(fā)展中的作用分別作了說明，并以此構(gòu)成他性學(xué)理論的重要組成部分。
在這篇論文里，F(xiàn)reud認(rèn)為，自戀是一種未區(qū)分的精神能量，來源于力比多(Libido)，初是用于自我及養(yǎng)育自己的女人，這被他稱之為原始的自戀。弗氏同時認(rèn)為，這初次的愛是種自體性欲的性滿足，它是被當(dāng)作一種活命的功能來體驗(yàn)的，其目的在于自我保護(hù)，原始的自戀，被他假定為見于每一個人。在原始的自戀里，孩子愛養(yǎng)育自己的女人是將其當(dāng)作自己的一體來愛的，孩子尚沒有能力將養(yǎng)育自己的女人獨(dú)立開來，但這也為以后，愛一個獨(dú)立于自己的個體打下了基礎(chǔ)。
Freud認(rèn)為，人首先將愛的力必多投向自己，隨后健康發(fā)展，將其投向客體，母親作為孩子的個養(yǎng)育者，總是被當(dāng)成是初的投注者，母親或母親替代者，因而成了早的愛的客體，但此處是將母親作為一個有別于自己的客體來愛的。如果投向客體的愛遭受挫折，這種朝向外的愛會折返回自我，這種現(xiàn)象被稱之為繼發(fā)性自戀，亦即臨床上的病理性自戀。這類人在以后愛的選擇中，不是以母親為模型--即不是以他者為模型，而是以自我為模型，他們明顯地將自我或自我理想作為愛的對象，這其中很端的例子為同性戀者。
自戀的愛表現(xiàn)為愛自己的過去、現(xiàn)在和未來。愛他人是因他人是自己的一部分，是從屬于自己。自戀者要求得到的愛是無私的給予、支持和無條件的贊美，以此來證明自己的無所不能和特殊。
Freud認(rèn)為一個成熟的人，就不會有用地保持這種童年期、好、自戀的幻覺，他將以尋求理想化的自我來代替自戀的愛。對于自戀者來說，既象健康者一樣需要對他人深深的依戀，但同時，依戀于一個愛的客體導(dǎo)致0自尊，所以，他或她時常在逃離這種依戀。
自戀總是與自尊相關(guān)，病態(tài)的自尊是自戀的無限擴(kuò)大。健康的自尊則來源于三個部分，其一，它是嬰幼兒自戀的殘留物，其二來自于理想自我的逐步實(shí)現(xiàn)，其三來自于客體愛的滿足。
“論自戀”是一篇劃時代的論文，它的重要性已被載入精神分析史冊，但是問題也明顯可見。大致可歸納為以下幾點(diǎn)：
1、概念混亂：結(jié)構(gòu)與內(nèi)驅(qū)力不分，對術(shù)語自戀的引用也含糊不清。
2、性本能至上：后世對Freud強(qiáng)烈的反抗在于他的自戀理論是內(nèi)驅(qū)力理論的一部分，自我有許多復(fù)雜源泉和許多防御和適應(yīng)能力，這些不能單獨(dú)由內(nèi)驅(qū)力理論解釋。
3、對精神病性障礙的不全解釋：認(rèn)為自戀是精神病性障礙的基礎(chǔ)，后世認(rèn)為精神病性障礙的病因?qū)W是個復(fù)雜的混合體，它涉及到遺傳、社會文化環(huán)境、自我功能等因素，不能單用自戀來解釋。
4、對移情認(rèn)識的局限：認(rèn)為自戀者因朝向自我，不能與人建立關(guān)系，在分析場合不能產(chǎn)生移情，故不能被分析。后世的發(fā)展詳盡地描述了自戀性人格障礙者的特殊移情方式，并隨著對自戀研究的深入，精神分析學(xué)的一個分支自身心理學(xué)由此誕生。[Page]
不得不提的是，與弗氏同時代的另一位大師AlfredAdler，在他的“男性抗議”理論里，強(qiáng)調(diào)了社會文化因素對自戀形成的影響。他認(rèn)為“神經(jīng)癥的目的是增加自尊”。而自尊與優(yōu)越、安全、好以及成功是分不開的。所以自戀是自戀者對社會的興趣喪失，它不僅是患者將內(nèi)驅(qū)力朝向自己，而且患者的大部分關(guān)系都是朝向自己。這一聲音在當(dāng)時遭到了Freud嚴(yán)厲的抨擊，但以后的事實(shí)證明Adler觀點(diǎn)的正確。[2]
綜上所述，正是由于Freud的貢獻(xiàn)與遺憾，精神分析學(xué)誕生一百多年來才有了轟轟烈烈的發(fā)展，自戀作為其理論框架中的一部分也隨著母體而不斷豐滿，筆者將沿著這條成長的脈絡(luò)，試著勾畫出其大致的框架。
二、現(xiàn)代的發(fā)展
自Freud一直到20世紀(jì)60~70年代，自戀這個領(lǐng)域幾乎由弗氏獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷，其中，雖有多個分析家提到此事，但無人能與弗氏匹敵。這個領(lǐng)域的逐漸活躍是近三十年來的事情。
1967年，Joffe和Sandler率先明確指出了自戀和自戀障礙的研究方向，他們認(rèn)為“臨床上認(rèn)識自戀和自戀障礙必須要考慮到社會文化對其的影響，情感、態(tài)度、價值和理想是后現(xiàn)代心理學(xué)很重要的部分，因而研究自戀必須考慮上述因素，而不單單是內(nèi)驅(qū)力或假設(shè)力比多的問題。”
Pulve（1968）認(rèn)為自戀是“一種廣闊的、非特殊的概念，描述了許多現(xiàn)象，大部分這些現(xiàn)象歸因于對自我的評價。”
1968年，美國心理分析學(xué)會定義自戀為：“一種心理的興趣集中在在自身的注意力”。[3]
近三十多年來，有關(guān)自戀及自戀障礙的文章汗牛充棟，其中，具影響力的當(dāng)為客體關(guān)系理論的代表人物Melanie。klein的追隨者Herbert。Rosenfeld，自身心理學(xué)的Heinz。kohut和自我心理客體關(guān)系的Otto。kenberg，而尤以Heinz。kohut貢獻(xiàn)為卓著。
�。ㄒ唬㎏lein主義的觀點(diǎn)：
Klein主義者將Freud的自戀是自戀或客體力必多的差異轉(zhuǎn)化為是內(nèi)在或外在客體關(guān)系的差異。[4]
Klein理論的忠實(shí)追隨者Herbert。Rosenfeld在Abraham’s（1919）對移情中自戀性阻抗的描述，Joan。Riviere（1936）對負(fù)性醫(yī)治反應(yīng)的描述以及Melanie。klein(1957)對嫉妒和滿足感的研究的基礎(chǔ)上，于1964年至1978年間發(fā)表了大量的論文，詳細(xì)闡述了自戀性人格的結(jié)構(gòu)特征和在分析過程中移情的發(fā)展。他發(fā)展了個關(guān)于病態(tài)自戀的現(xiàn)代理論。[5]歸納其理論的核心大致為如下幾點(diǎn)：
（1）自戀者將自己的自身有用投射到他所關(guān)注的客體，否認(rèn)自己與客體有任何區(qū)別，或有用不將自己和客體分開，當(dāng)作一個人。如此的自身與客體不分，導(dǎo)致病人否認(rèn)自己有任何對外在客體依賴的需要，因?yàn)橐蕾噷Ψ�，也是依賴自己，依賴對于他們來說，意味著對愛的，但傷害過自己的，自己非常“痛恨的”客體的需要。
�。�2）自戀者非常高的理想化自身形象，有用否認(rèn)任何有礙于這種好自身形象的人或物。這樣的人格結(jié)構(gòu)來自于患者將自己并不認(rèn)同的部分自身潛意識地理想化，在這些前提下，患者潛意識地痛恨一切好的，有價值的，不僅是外在客體，而且也包括內(nèi)在正常的那部分自身對客體依賴的需要。
�。�3）如此的自身與客體不分，可能表明患者潛意識地將他們內(nèi)在的和外在客體的男性和女性氣質(zhì)合并，以致于他們能對依賴產(chǎn)生。事實(shí)上，在醫(yī)治中，當(dāng)上述這些被解釋所克服時，患者可表現(xiàn)出深深的、真實(shí)的依賴，進(jìn)入一種抑郁狀態(tài)和體驗(yàn)到俄0普斯沖突。
�。�4）自戀是死亡本能的初內(nèi)在精神的表達(dá)。這種提法是自Freud始，早認(rèn)為自戀與攻擊性有關(guān)的客體關(guān)系論點(diǎn)。自戀的客體關(guān)系能逃避導(dǎo)致挫敗的攻擊性情感和任何嫉妒的覺醒。能非常快地同化其他人的價值、主見，并將這些看成是自己的，或者可能潛意識的降0他人的價值，并貶0從他人那得到的。[Page]
Klein理論的追隨者們自Freud后，初次描述了自戀性人格的結(jié)構(gòu)特征，并初次提出了自戀與攻擊性有關(guān)，但明顯的失誤是：自戀人格否認(rèn)與客體分開。隨后的發(fā)展認(rèn)為，自戀人格不是否認(rèn)自身與客體分開，而是否認(rèn)自身與客體有差異，這與分裂癥不能區(qū)分他們與客體之間身體、思想的體驗(yàn)有著明顯的不同。
�。ǘ㎏ohut和自身心理學(xué)的觀點(diǎn)：
當(dāng)時針移向20世紀(jì)70~80年代時，精神分析的發(fā)展將又一個偉大的人物、美國精神病學(xué)家Heinz。kohut推上了前臺。他在一系列論文和兩本主要的著作---《自身的分析和《自身的修復(fù)中，根據(jù)他的臨床發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)了有用不同的對自戀性人格障礙的后現(xiàn)代心理學(xué)的臨床解釋，以及醫(yī)治模式。他認(rèn)為自身是一個相對于客體的概念。他發(fā)現(xiàn)了這樣一類病人；一方面，他們的精神病理介于神經(jīng)癥和邊緣狀態(tài)之間，另一面，他們的精神病理介于溫和的人格障礙和神經(jīng)癥之間[7]。在kohut的觀念中，這類型的人格障礙能否被分析，只要看他們的移情，而不是由其它的臨床描述。
(1)特殊的移情呈現(xiàn)：
他發(fā)現(xiàn)這類病人與客體顯現(xiàn)一種特殊的人際關(guān)系。稱之為自身客體關(guān)系。自身客體(selfobject)是一種特殊的客體類型，它不能與自身加以區(qū)分，重要的是，自身客體是用來服務(wù)于自戀的功能以保持由于創(chuàng)傷、損害或侵犯導(dǎo)致的發(fā)展過程中自戀的失衡[8]。在這類病人中，他們將他人潛意識地作為一個自身客體，來維護(hù)自戀的目的，自身客體沒有分離的現(xiàn)實(shí)、動機(jī)或界限。自身客體被體驗(yàn)成對自身的控制，就象控制自己的身體或身體的一部分一樣。因而這樣的一類人進(jìn)入醫(yī)治，也將這樣的客體關(guān)系帶入醫(yī)治場所。即理想化移情和鏡映移情。[5]理想化移情是將醫(yī)治師理想化，反映了對理想化的父母形象的激活。Kohut假定在心理發(fā)育的早期有兩條分開的發(fā)展線路：自戀的線和客體關(guān)系的線。自戀的線依賴發(fā)展早期養(yǎng)育者對孩子兩個基本需要共情的反應(yīng)--能被當(dāng)作一面鏡子以展現(xiàn)無所不能的自身，并允許理想化。正常的自尊、雄心和自我理想是這個發(fā)展階段的產(chǎn)物。如果這個階段養(yǎng)育的創(chuàng)傷性損害，就會導(dǎo)致發(fā)展阻滯。導(dǎo)致正常發(fā)展必須的無所不能自身和理想化父母印象的缺失[9]。
Kohut不象傳統(tǒng)分析師那樣將移情視作一種阻抗，他將理想化或鏡映移情視作早期建立的病態(tài)自身客體關(guān)系的表現(xiàn)。
這種關(guān)系在分析場合被激活。激活了一個發(fā)展阻滯時期，一個原始無所不能的自身。這個脆弱的原始自身需要共情以及將母親作為一個“自我客體”的正常的鏡映功能，這個母親的愛和照顧首先允許無所不能自身的強(qiáng)化。隨后，隨著越來越成熟的自尊自信的逐漸發(fā)展，原始的鏡映越來越少。
Kohut認(rèn)為，這種對理想化客體強(qiáng)烈的依賴是由于病人希望以此來代替自身缺失的那部分精神結(jié)構(gòu)。病人通過對過去創(chuàng)傷性失去的自身客體的目前復(fù)制品的興趣和贊美，來保衛(wèi)自戀的平衡。與鏡子似的客體的理想關(guān)系也幫助自身客體正常理想化的發(fā)展。這個自身客體源自原始的無所不能的自身。此時此刻，呈現(xiàn)在與一個理想化自身客體的關(guān)系中，這個關(guān)系的頂點(diǎn)即稱之為對理想化客體的“變形內(nèi)化”進(jìn)入內(nèi)在精神結(jié)構(gòu)，這些將是建立理想自我的源泉，并給超我提供理想的內(nèi)容。大部分這些將保存在新的內(nèi)化的自尊規(guī)則里。
�。�2）自戀的病理：
病態(tài)的自戀來自于共情的母親功能的創(chuàng)傷性失敗，以及正常理想化過程發(fā)展的失敗。這些創(chuàng)傷性的失敗帶來的發(fā)展阻滯固著在原始的嬰幼兒的無所不能自身的精神結(jié)構(gòu)里。
隨后，作為一個未滿足的原始需要，殘留在成人的真實(shí)自我里，消耗自我的能量，作為一種補(bǔ)償，以對贊美無限的需要來證實(shí)自己的無所不能。臨床中表現(xiàn)為病人的無滿意感，0自尊，丟面子，對贊美成癮和憂郁癥的傾向，或較明顯的攻擊性。攻擊性被看作是衰弱的自身應(yīng)對形形色色傷害的反應(yīng)[6]。[Page]
如果養(yǎng)育者絆住孩子進(jìn)入自己病態(tài)自戀的，即養(yǎng)育者是自戀性人格，并利用孩子去滿足自己的自戀，這會導(dǎo)致孩子與養(yǎng)育者的病態(tài)無所不能并存，以及相應(yīng)自戀的臨床表現(xiàn)[9]。
自戀的病理開始于原始的無所不能的自身，結(jié)束于自我理想變化中的內(nèi)化。這種自我理想需要在雙向自身（無所不能和自我理想）的盛衰變化中被檢驗(yàn)。[15]這兩種矛盾的自身可呈現(xiàn)在母親鏡映似的地接受中，它證實(shí)了核心無所不能以及來自母親的容納和照顧，這種愛心允許與理想化全能的自身客體合并的體驗(yàn)，并在這種體驗(yàn)中被內(nèi)化以取代病態(tài)的無所不能。。
(3)正常的自戀與病態(tài)的自戀：
一個客觀的事實(shí)是，在大部分正常愛的關(guān)系中，都包含有自戀的因素。如何區(qū)別正常與異常不太可能有一個定量的尺度。在這些正常愛的關(guān)系中，特別是年青人的愛情，總包含著對愛的客體過高的評價，甚至也包含著將舊的自身印象投射到愛的客體上，但是這種愛的關(guān)系區(qū)別于病態(tài)的自戀在于：正常愛的關(guān)系中，雖也有將自我理想投射到對方身上，但能意識到對方是一個獨(dú)立的個體，有不同于自己的欲望和需要。比方說：如果送一份禮物給對方，其原始的目的是讓對方作為一個不同于你的人感到快樂，而不僅僅是為了獲得好的評價。再比方：如將一個正常客體愛關(guān)系中的人置于新的環(huán)境中，他或她會為失去了他或她所愛的人，他或她有價值的一切，而感到較長時期的孤獨(dú)。他或她不可能在保持著對老客體的思念中，很快地與有用不同于老客體的新客體建立親密關(guān)系。
但病態(tài)的自戀則不同，在新的環(huán)境中，他或她可以視而不見新的變化。他或她很快地將對老客體的印象置換到新客體身上，在他或她眼里，新、老客體沒有不同。全按他或她自己的欲望來要求。很端一點(diǎn)地說，病態(tài)自戀者視周圍的人為不承在。他或她眼中只存在自己，周圍的客體對于他們來說只被當(dāng)作一個解除寂寞的用具，或僅作為一面鏡子，其中可證實(shí)無所不能的自身。
另有一個重要的區(qū)別是：從臨床的角度看，正常客體愛中，雙方都無很難理解的人格，他們有共情的能力。這種能力表現(xiàn)為對愛的客體的需要持有興趣以幫助對方保持自尊。比方說，當(dāng)對方需要傾聽時，自己有能力去傾聽，當(dāng)自己有這種需要時，對方也能報以相應(yīng)的回應(yīng)。
病態(tài)的自戀則相反，他們本質(zhì)無共情的能力。共情來自于原始的自戀關(guān)系，象母親與嬰兒的關(guān)系，他們同時感受到相同的事物。隨后發(fā)展到感受他人的感受，允許對方與自己不同，允許對方有自己的欲望，興趣。病態(tài)自戀沒有隨后的發(fā)展時期。
�。�4）自身心理學(xué)中的特別術(shù)語：
理想化移情：即在醫(yī)治中將醫(yī)治者理想化，這反映了對理想化的父母形象的激活。
鏡映移情：即將醫(yī)治者當(dāng)鏡子，以醫(yī)治師的好環(huán)與自已等同。鏡映移情有三個不同水平的表現(xiàn)，且反應(yīng)三種不同水平的退行，從原始開始排序?yàn)椋?/p>
a。合并(merger)：幻想著醫(yī)治師與自己是一個人。
b。變更自我或雙胞胎(alteregoortwinship)：推測分析師或喜歡自己或與他相似，象雙胞胎一樣。
c。鏡映(mirror)：病人體驗(yàn)到分析師是與自身分開的，但是作為滿足自己被激活的無所不能的自身，是精神上的一體。
自身客體(selfobject)：個體潛意識地利用另外個體的天然力來保持自己心理平衡。來自于生命的初期，嬰幼兒潛意識的利用養(yǎng)育者來安慰自己未能整合的分裂的情感，并指導(dǎo)行為。[10]
共情(empathy)：是一種能體驗(yàn)別人的苦和樂的內(nèi)省力。我們觀察我們自己，發(fā)現(xiàn)一種體驗(yàn)和情感的狀態(tài)，使我們能去欣賞我們病人的體驗(yàn)和這種體驗(yàn)的個體意義。這種能力的是去理解我們病人的復(fù)雜行為，重要的是，去理解他們行為的意義，它被視為從事心理醫(yī)治的基點(diǎn)。這種醫(yī)治藝術(shù)是在一種姿態(tài)里去交流對病人理解的能力，它導(dǎo)致受傷的精神狀態(tài)的恢復(fù)健康。[10][Page]
無所不能自身(grandioseself)：是初的防御組織，通常防御性地用于對微弱自我的補(bǔ)償，是自戀人格的常見特征。[9]變形內(nèi)化(transmutinginternalization)：在生命的初期，個體需要一個共情的母體才能較好地存活。心理醫(yī)治要求特殊的醫(yī)治場境---呈現(xiàn)一個對求治者能共情地反應(yīng)的自身客體，由此，在求治者與醫(yī)治師(自身客體)的互動中，求治者由于幼年創(chuàng)傷導(dǎo)致的心理結(jié)構(gòu)的損傷或缺失得以修復(fù)，建立和形成，這種過程被稱之為變形內(nèi)化。[6]
Kohut是近代對自戀病理研究作出偉大貢獻(xiàn)的人物。正是由于他的貢獻(xiàn)使精神分析擴(kuò)大了疆域，使一大類被拒之精神分析門外的病人得到了醫(yī)治，更由于他醫(yī)治與研究的深入，他提出了環(huán)境和文化對人成長的重要性。他認(rèn)為“環(huán)境必須提供給人必須的經(jīng)驗(yàn)，讓一個孩子成長不光是作為一個人，而且要感覺到是個人[3]”并且提出了諸多挑戰(zhàn)性的觀點(diǎn)，認(rèn)為移情性神經(jīng)癥研究的是“內(nèi)疚的人(guiltman)”，自戀性人格障礙研究的是“悲劇性的人(tragicman)”[11]。這一構(gòu)思的出現(xiàn)將自戀研究的視角推向了更廣闊的社會文化背景。筆者相信，這是Kohut留給人類很豐富的精神遺產(chǎn)，也是我們研究文化重要的武器。在精神分析不勝枚舉的術(shù)語中，只有他的“共情”，“自身客體”與Freud不朽的術(shù)語諸如潛意識、移情、壓抑等共存[10]。在他的后期，他背叛了內(nèi)驅(qū)力理論，向客體關(guān)系靠攏，他遭受大的攻擊是，他接受這種移情，超過這種移情以及被認(rèn)為觀點(diǎn)過于激進(jìn)。[11]
�。ㄈ┳晕倚睦砜腕w關(guān)系(ego-psychologyobjectrelation)的觀點(diǎn)
這派以O(shè)tto。kernberg為代表。他認(rèn)為自戀的原動力仍然是力必多。他繼承了Freud自戀力必多與客體力必多的理論，以及Kohut自戀的力必多和客體力必多開始是在一起的，在隨后的發(fā)展中分開，自戀人格的攻擊性是繼發(fā)于他們自戀的損害等觀點(diǎn)。
他認(rèn)為正常和病態(tài)自戀的發(fā)展總是卷入在自身印象和客體印象的關(guān)系里，并且，外在客體是被視作一種卷入了的攻擊性本能沖突。因此對自戀的研究不能從對力必多和攻擊性的盛衰以及內(nèi)化的客體關(guān)系的研究中分開。
自身(self)的要領(lǐng)是自身印象在大部分發(fā)展時期的有用整合性概括，是作為一個單純的心理本質(zhì)。正常自身整合了好和壞的自我印象進(jìn)入一個真實(shí)的自身概念。[7]
自戀人格病理與病態(tài)的自身相關(guān)，病理的無所不能的自身包括：真的自身，理想的自身和理想的客體印象。貶值或攻擊性的自身和客體印象是被分開的或分離的，壓抑的或投射的。
他認(rèn)為病態(tài)的自戀人格不能視作正常發(fā)展的固著或某種內(nèi)在精神的失敗，是病理性自我和超我發(fā)展的結(jié)果，它來自自身病態(tài)的發(fā)展。自戀人格的問題與認(rèn)同模糊有關(guān)以及喪失對他人深層的共情能力，對他人關(guān)上了理解之門。他們似乎除了自己之外，不愛任何人，但事實(shí)上他們愛自己象他們愛別人一樣的無能。。他們同時也缺乏整合愛與恨的能力。[12]。
三、關(guān)于自戀性人格及其障礙
在DSM--IV中，對人格障礙的診斷，大多依據(jù)于精神分析學(xué)。但人格是個相當(dāng)廣泛的概念。它包括多個層面，被看作是早期生活經(jīng)歷中形成并隨著時間而延續(xù)下來的模式。。DSM--III--R中將許多癥狀描述為人格偏離或病態(tài)人格，這些成為習(xí)慣的模式成為一種特質(zhì)記憶而存留，在遭遇某種情境時便重復(fù)開始和結(jié)束(如抑郁癥的發(fā)作)。人格包括了性格，習(xí)慣性行為，是與環(huán)境交互作用的結(jié)果，它包括了情感和認(rèn)知兩方面的成分。自戀性人格及其障礙的診斷也是如此，下面就幾個相關(guān)問題作一簡要介紹：
1、自戀障礙可見于哪些人格障礙：
自戀是個相當(dāng)廣泛的基本病理，自戀性、邊緣性、分裂性、癔癥性、強(qiáng)迫性、雙向性、抑郁性、精神病等人格障礙和疾病里均可見自戀的障礙。[Page]
2、假性自戀（神經(jīng)癥性自戀）：
在某些神經(jīng)癥人群中也可見到明顯的自戀性障礙，這被稱之為假性自戀。Akhtar(1989)認(rèn)為：假性自戀者童年時無嚴(yán)重的創(chuàng)傷性經(jīng)歷，不同于自戀性人格，他們表現(xiàn)了一種成功的個體分離的過程，較重的內(nèi)化了的沖突，較好的超我整合，統(tǒng)一的認(rèn)同感，壓抑作為主要的防御，具有深層客體關(guān)系的能力。[7]
3、自戀性人格的特征：
a。無所不能
b。對贊美成癮
c。較好的工作能力和社會適應(yīng)甚至在公眾場所在較好的人格評價
d。親密關(guān)系的困難
e。高智能或漂亮的外貌
4、DSM--IV中自戀性人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：[14]
一種需要贊美的，包括幻想和行為上漫延的無所不能模式。缺乏共情的能力。開始于成年的早期，并一直持續(xù)到目前。且符合下面五條以及五條以上標(biāo)準(zhǔn)：
�、賹ψ陨碛袩o所不能的感覺。比如：夸大成就和天賦，在沒有相應(yīng)的成就下，期待被看作良好的。
�、诒粺o限制的成功、權(quán)力、才氣、美麗或理想愛情的幻想所迷惑。？
�、巯嘈抛约菏翘貏e的和的，并相信自己僅能被其它同樣特別的或高地位的人理解，或應(yīng)該被聯(lián)想到與上述的人為一類。？
�、芤筮^度的贊美。？
⑤有種特權(quán)者的感覺，比如，無由的期待特殊的好的對待或他人對他或她的期待自動的順從。
�、奘侨穗H間的冒險者，比如，攫取他人的利益，以達(dá)到自己的目的。？
�、呷狈睬榈哪芰�，無欲望去認(rèn)識或認(rèn)同其它人的情感和需要。？
�、喑３＜刀仕嘶蛳嘈牌渌思刀首约骸�？
⑨表現(xiàn)一種高傲自大的形為或態(tài)度。
四、自戀性人格障礙的醫(yī)治學(xué)(心理動力學(xué)性心理醫(yī)治)：？
（一）系統(tǒng)分析病理性無所不能：？
對自戀性人格的分析式心理醫(yī)治重要的是系統(tǒng)地分析患者病態(tài)的無所不能。它彌散在分析過程的移情中。分析師應(yīng)對這種彌散的無所不能加以醫(yī)治性利用。以避免醫(yī)治場合出現(xiàn)dissociated(分離)，repressed(壓抑)或projected(投射)的緊急狀況，這種狀況將不利于病態(tài)的無所不能以及原始的客體關(guān)系的展現(xiàn)。在分析場所被激活的病態(tài)無所不能給人一種距離和情感上的空白感。在這種難以捕捉但作為一種“正常”的惡性呈現(xiàn)，或在患者與分析師之間“真實(shí)”的人際關(guān)系中。在患者這方，被激活的病態(tài)的理想化的自身，投射到分析師身上[9]。搬運(yùn)(convey)來一種印象，在這間房里只有一個理想的無所不能的人和一個影子式的，贊美的補(bǔ)充物。在病人和分析師之間，時常角色顛倒，這一點(diǎn)，是這種自戀移情的基本表達(dá)模式[13]。值得一提的是，分析師必須清楚，患者這種無所不能的機(jī)制是患者試圖去再設(shè)計(jì)分析師以適合自己的需要，此時，分析師必須給病人聰明，博學(xué)的印象，以致于病人感覺到自己是和良好的醫(yī)治師在一起。在隨后的醫(yī)治中，分析師必須不要太顯聰明，以免引起病人的嫉妒和怨恨，必須表現(xiàn)得與病人一樣聰明，即不比你好——避免引起嫉妒，也不能比病人差——避免讓患者覺得自我貶值，以致導(dǎo)致有用崩潰的局面。分析師系統(tǒng)地分析這種移情的屬性，也要滿足一些病人對贊美、再次證實(shí)自己無所不能的需要。這種無所不能特征性地引起憤怒、生氣或?qū)Ψ治鰩煴旧砗头治鰩煹脑u價突然地貶值。但對移情屬性的分析更重要于后者。當(dāng)病人感受到來自分析師真正的理解和幫助時，一個重要的特征會出現(xiàn)在分析場所中。這種來自分析師的理解和幫助痛苦地帶領(lǐng)患者覺醒到分析師的自治和獨(dú)立的功能。分析師要忍受、寬容這段時期出現(xiàn)的生氣和貶值，分析師對這種原因的解釋要逐漸地進(jìn)行，要允許病人去整合正性和負(fù)性移情，整合理想、信任和生氣、輕蔑、偏執(zhí)的不信任。？
二）繼發(fā)性特征性防御[7]
a。As—if特征阻抗？
這里不是指好像人格，但有些自戀人格患者有時表現(xiàn)得好象演戲，有時，他們可能去模仿“好的被分析者”，搬運(yùn)來過去的一些被欣賞的思想和戲劇性的發(fā)現(xiàn)。他們學(xué)習(xí)去“好地聯(lián)想”，包括欣賞的從情感到思想、從現(xiàn)在到過去、從幻想到現(xiàn)實(shí)。但在醫(yī)治中，存在著這樣一個事實(shí)，他們與分析師的情感關(guān)系是失敗的。這是典型的“好像”特征。？[Page]
這種偏執(zhí)恐懼的是，當(dāng)不演戲時，將會面對由分析師的解釋所須面對的關(guān)鍵性沖突，激活的焦慮和痛苦可能會導(dǎo)致這種行為功能探險的開始。？
b。偏執(zhí)性顯微精神病連續(xù)劇：？
這種情況見于當(dāng)自戀的阻抗被修通時，也可見于其它種類的心理病理。當(dāng)堅(jiān)實(shí)的投射機(jī)制被分析時，病人嘗試著防御，以抗拒他經(jīng)歷的不可忍受的內(nèi)疚情感。病人表現(xiàn)出一種遭受了分析師攻擊的感覺。反復(fù)說明，分析師在對他撒謊、欺騙他、背叛他，想讓他們痛苦從他或她身上獲得施虐的快樂。象這類問題有可能被一個來解決，甚至，這種比真正的修通更重要。病人深層的對分析師無用的定論被壓抑，或從其它移情發(fā)展中分離，折衷的方法可短暫地支持病人的安全和自尊，但它基本上導(dǎo)致這種偏執(zhí)連續(xù)劇的復(fù)活，病人對分析師是壞的評論一場接一場逐漸積蓄。一般來說會導(dǎo)致巨大的“見諸行動（actingout）”，醫(yī)治突然的崩潰，或人為的終止醫(yī)治。病人堅(jiān)持，他從沒有相信過分析師，終止醫(yī)治是從一個危險的敵人那兒逃跑。這是一個令人痛苦的醫(yī)治失敗的場面。因?yàn)榉治鏊坪跽咴谥魏眠@種嚴(yán)重人格障礙的路上。這種特征性的阻抗帶來分析過程的中斷和僵持，kernberg認(rèn)為這類病人也許不能被分析。
c。繼發(fā)性獲益？
這與神經(jīng)癥的癥狀性繼發(fā)性獲益很難區(qū)別。如果病人所處的是個自戀的環(huán)境，許多種嚴(yán)重人格障礙的適應(yīng)部份提高了病人的功能因而也減少了他改變的動機(jī)。經(jīng)典的例子是當(dāng)病人處于青春期或成年早期時，而某些自戀習(xí)性又可使他她們獲益，這將使醫(yī)治在這個時期的預(yù)后不好。然而，象這些病人在中年期，或當(dāng)自戀性的贊美癖下降時，預(yù)后較好。
d。特征性的自戀？
某些自戀病人的病態(tài)的無所不能被原始的攻擊性所浸潤，他們的施虐是種自我協(xié)調(diào)。對這些病人，分析的場合是非常令人滿意的，它能消除改變的需要，它導(dǎo)致醫(yī)治的停滯。分析師如對病人持有不受虐的共情，并對現(xiàn)實(shí)進(jìn)行嚴(yán)厲的限制，這種限制不帶有見諸行動的反移情的態(tài)度，可能對這些特征性阻抗的醫(yī)治結(jié)果帶來決定性的影響。？
e。特征性防御（嚴(yán)重的抑制：遲鈍的人格）？
有些自戀的病人經(jīng)過一段時間的分析，給人一種什么都懂的感覺。但與這些病人的接觸，總使人感覺到情感的缺乏。與他們的交流感受不到情感的溝通。給人一種遲鈍，木然的感覺。臨床中，他們甚至也沒有明顯的自戀特征的顯示。雖然搬運(yùn)來一個對醫(yī)治的假性適應(yīng)態(tài)度，這些與他們外在“僵硬”生活相對應(yīng)。他們體驗(yàn)分析僅僅作為快速受教育的機(jī)會，但并無深層動力性的潛意思沖動的體驗(yàn)。好的醫(yī)治是讓這些病人進(jìn)一步的暴露，這樣的一些病人常常會誤診。？
�。ㄈ┻M(jìn)一步的醫(yī)治：？
a。讓病人在與分析師的關(guān)系中，內(nèi)化并變更客體關(guān)系；[15]？
b。重建依賴；？
c。允許病人再現(xiàn)自身(self)的移情，寬容攻擊，以及攻擊后的內(nèi)疚感；？
d。分析正性、負(fù)性移情，整合部分客體和有用客體關(guān)系同時導(dǎo)致自身好和壞客體的整合。？
�。ㄋ模┲С中孕睦磲t(yī)治？
在整個醫(yī)治中，支持性心理醫(yī)治都是必要的。當(dāng)病人體驗(yàn)創(chuàng)傷性經(jīng)歷、或原始的攻擊性、內(nèi)疚感、防御被分析時，都需要給予支持。？
�。ㄎ澹┛偟尼t(yī)治態(tài)度—共情(empathy)？
a。靠近病人的人格；？
b。謙遜的態(tài)度；？
c。與病人一起體驗(yàn)；？
d。對病人的情感保持心理學(xué)上的敏感，對病人的行為保持臨床上的機(jī)警；？
e。對自己的反移情保持敏銳的洞察力。
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