隨著近年我國診治水平的不斷提高，傳統(tǒng)的開放和腹腔鏡下前列腺癌治好術(shù)已廣泛運(yùn)用于臨床實(shí)踐，成為目前醫(yī)治局限性前列腺癌的主要方式。切緣陽性是前列腺癌治好術(shù)常遇到的問題之一，一旦發(fā)生便意味著前列腺腫瘤很可能未被有用清除，患者出現(xiàn)生化反復(fù)，臨床進(jìn)展的可能性增加，直接影響患者的生存預(yù)后。

　　一、切緣陽性的診斷和評(píng)估

　　如何正確評(píng)估前列腺癌治好術(shù)切緣陽性，標(biāo)準(zhǔn)方法是手術(shù)切除標(biāo)本后，整個(gè)放入10%（體積分?jǐn)?shù)）醛溶液中過夜，再用墨汁涂抹標(biāo)本各面，由于前列腺包膜為包裹前列腺腺體的致密纖維組織，表面光滑，一旦腫瘤穿透包膜，局部即可被墨染。病理檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)盡可能做每2-3mm的連續(xù)切片，若間隔放大至4-6mm，會(huì)遺漏12%的切緣陽性率，切片厚度控制在2-10 μm。前列腺尖部可采用經(jīng)矢狀面的錐形切片法或經(jīng)橫斷面的薄層 切片法，我們推薦采用前者，因后者有過度診斷切緣陽性的可能。遺憾的是，上述方法目前尚未被各家 醫(yī)院病理科廣泛采用，一定程度上影響了前列腺癌治好術(shù)切緣陽性診斷的準(zhǔn)確性和結(jié)果的可比性。我們提倡診斷切緣陽性，需要泌尿外科客服和病理科客服的通力協(xié)作，以便使病理科客服更多地了解臨床信息，從而做出正確的病理診斷，同時(shí)也使泌尿外科客服能夠知道切緣陽性發(fā)生的部位和可能的原因，提高手術(shù)操 作技巧，完善患者術(shù)后醫(yī)治。

　　臨床上所說的切緣陽性實(shí)際分為兩種：一種是癌組織浸潤至包膜外，手術(shù)已無法有用清除腫瘤，墨染切緣上留有前列腺外的癌組織，即真陽性；另一種是癌組織局限在包膜內(nèi)，由于各種原因前列腺周圍筋膜和包膜被切開，誤入前列腺腺體內(nèi)，導(dǎo)致標(biāo)本中一部分筋膜和包膜消失，墨染切緣上留有前列腺內(nèi)的癌組織，即假陽性。切緣假陽性常發(fā)生在前列腺后外側(cè)和尖部，分別可達(dá)1.3%-71%和45%-87%。前者主要是因?yàn)樾g(shù)中前列腺解剖切除困難，術(shù)者技術(shù)不熟練，不恰當(dāng)?shù)乇Ａ羯窠?jīng)血管束而造成，后者多半是由于術(shù)后病理科客服進(jìn)行標(biāo)本取材時(shí)造成的人為假象。雖然有研究表明切緣假陽性對(duì)前列腺癌患者的醫(yī)治結(jié)果沒有影響或影響甚微，但誤入前列腺腺體很難避免將一部分良性前列腺組織或前列腺癌組織殘留在體內(nèi)，良性前列腺組織仍會(huì)持續(xù)分泌PSA，并且終可能導(dǎo)致癌變。此外，目前切緣假陽性研究的隨訪期均偏短，沒有超過5年的研究，殘留的前列腺可能需要更長時(shí)間發(fā)生癌變，現(xiàn)在得出切緣假陽性對(duì)患者預(yù)后無影響的結(jié)論似乎還為時(shí)過早。

　　二、切緣陽性的醫(yī)治

　　前列腺癌治好術(shù)后切緣陽性意味著腫瘤很可能沒有被有用清除，患者的5年生化反復(fù)率可達(dá)50%-60%，并且基本上終均會(huì)出現(xiàn)臨床反復(fù)。治好術(shù)后殘余腫瘤的體積較小，快速增殖的腫瘤xibao對(duì)后續(xù)醫(yī)治比較敏感，因此恰當(dāng)?shù)妮o助醫(yī)治能夠預(yù)防和推遲生化反復(fù)以及臨床反復(fù)，從而延長患者的生存期，提高有用率。目前對(duì)于切緣陽性術(shù)后的輔助醫(yī)治尚無統(tǒng)一意見。常用的輔助醫(yī)治方式包括輔助放療、輔助內(nèi)分泌醫(yī)治以及聯(lián)合 醫(yī)治。

　　1.輔助放療

　　前列腺癌治好術(shù)后輔助放療適用于治好術(shù)后高危患者，包括腫瘤包膜外侵犯、精囊侵犯、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及切緣陽性。以往的研究未顯示輔助放療可使這部分患者獲得生存上的優(yōu)勢。高�；颊邌斡檬中g(shù)醫(yī)治的10年生存率為52%-80%，手術(shù)聯(lián)合輔助放療者為60%-76%。輔助放療較等待觀察顯著提高治好術(shù)后切緣陽性患者的局控率，延長患者生化無進(jìn)展和臨床無進(jìn)展生存時(shí)間，輔助放療5年生化失敗率為26%，而等待觀察為 47.4%。具有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、精囊侵犯出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)較高，因此輔助放療更適合于切緣陽性且不伴上述高危因素的患者。

　　2.輔助內(nèi)分泌醫(yī)治

　　前列腺癌治好術(shù)后輔助內(nèi)分泌醫(yī)治的目的在于消滅切緣殘余病灶，消滅殘余的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和微小轉(zhuǎn)移灶，從而提高患者長期存活率。目前主要適應(yīng)證包括治好術(shù)后切緣陽性，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理證實(shí)為T3期（pT3）或≤T2期伴高危因素患者（Gleason＞7，PSA>20 ng/mL）。輔助去勢醫(yī)治（藥物或手術(shù)去勢）能夠顯著延長T1-2期伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的PSA無反復(fù)生存時(shí)間、臨床無進(jìn)展生存時(shí)間以及總體生存時(shí)間。局部晚期前列腺癌（T3-4期或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）使用比卡魯胺150mg較等待觀察患者顯著提高患者的無進(jìn)展生存，使進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)降034%，但對(duì)局限性前列腺癌（T1-2期）并無生存上的益處。

　　3.聯(lián)合醫(yī)治

　　一部分高危的前列腺癌治好術(shù)患者可能存在無法檢測的微轉(zhuǎn)移灶，因此單用輔助放療并不能有用解決問題。而內(nèi)分泌醫(yī)治是一種全身醫(yī)治手段，兩者聯(lián)合后理論上能使患者生化和臨床反復(fù)的危險(xiǎn)性降至0。雖然若干研究顯示聯(lián)合醫(yī)治能延長疾病進(jìn)展時(shí)間，降0PSA反復(fù)率甚至延長總體生存時(shí)間，但目前缺乏多前瞻性對(duì)照研究的資料，尚無法證實(shí)聯(lián)合醫(yī)治較其他方式更好。